2025년 본인부담상한액 초과금 지급신청 총정리(+조회, 지급일, 대상자, 방법)

2025년 본인부담상한액 초과금 지급신청 총정리(+조회, 지급일, 대상자, 방법)

 

건강보험 본인부담상한제는 의료비 부담이 큰 환자들을 위해 설계된 제도입니다. 일정 금액 이상의 본인부담금을 건강보험공단이 돌려주는 제도이며, 고액진료자에게 큰 도움이 됩니다.

 

이 글에서는 초과금 조회 방법, 상한액 기준, 지급시기, 신청방법, 대상자 기준, 지급신청서 작성법까지 모든 내용을 총정리합니다.

본인부담상한액 초과금 조회/신청 바로가기

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본인부담상한제란?

환자가 병·의원, 약국 등에서 1년간 부담한 건강보험 급여 본인부담금이 연간 상한액을 초과할 경우, 그 초과금액을 국민건강보험공단이 환급해주는 제도입니다.

 

단, 급여항목에 해당하는 진료비만 해당되며, 비급여·선택진료비·식대·상급병실료 등은 제외됩니다.

 

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본인부담상한액 기준 (2025년 기준)

소득 수준에 따라 상한액이 다음과 같이 달라집니다.

건강보험 소득분위 (직장·지역 포함)	본인부담상한액 (연간 기준)
1분위 ~ 3분위	120만 원
4분위 ~ 5분위	200만 원
6분위 ~ 7분위	300만 원
8분위	500만 원
9분위	700만 원
10분위	1000만 원

 

※ 분위 산정은 직장가입자의 보수, 지역가입자의 소득·재산·자동차 등을 종합하여 건강보험공단이 계산합니다.

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본인부담상한액 초과금 조회 방법

온라인 조회

1. 국민건강보험공단 홈페이지 접속 
2. 공동인증서 로그인
3. [민원여기요] > [개인민원] > [건강보험] > [본인부담상한제 초과금 내역 조회] 클릭

국민건강보험공단 바로가기

모바일 앱 조회

• The건강보험 앱 다운로드 후 로그인 → [진료비 조회] → [본인부담상한액 초과금 조회]

고객센터 문의

• 국민건강보험 고객센터 ☎️ 1577-1000

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지급시기와 지급 방식

• 자동지급: 본인계좌를 공단에 등록해두었다면 별도 신청 없이 매년 8월 말경 자동으로 지급
• 지급신청 대상자: 계좌 미등록자, 장기요양 수급자 등은 지급신청서를 작성해야 지급됨
• 지급방식: 본인 명의 계좌로 입금 (가족 명의 불가)

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지급신청 방법 및 지급신청서 작성

신청방법

• 방문 신청: 가까운 국민건강보험공단 지사 방문
• 우편 신청: 지급신청서와 통장 사본 동봉하여 발송
• 팩스 신청: 공단 지사에 팩스 전송

필요서류

1. 본인부담상한액 지급신청서
2. 본인 신분증
3. 본인 명의 통장 사본

지급신청서 받는 법

• 공단 홈페이지 또는 지사 민원창구에서 배부
• 온라인 다운로드: [www.nhis.or.kr > 민원서식 > 본인부담상한액 지급신청서]

지원신청서 작성 서식 다운로드 바로가기

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지급대상 및 제외사항

지급대상

• 본인부담상한액 초과 진료비가 발생한 건강보험 가입자 및 피부양자
• 상한액 초과분이 확인된 연도에 한함

지급 제외 항목

• 비급여 항목
• 선택진료비, 병실료, 식대 등
• 장기요양급여와 중복되는 경우, 일부 제외

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신청하지 않으면 못 받나요?

유의사항

네. 자동지급 대상자가 아닌 경우, 반드시 본인이 신청해야 환급을 받을 수 있습니다. 지급신청서를 제출하지 않으면 초과금은 돌려받지 못할 수 있으니 주의하세요.

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자주 묻는 질문 FAQ

Q1. 자동으로 지급되는 사람은 누구인가요?
A. 공단에 계좌가 등록되어 있고, 상한액 초과 사실이 확인된 경우 자동지급됩니다.

 

Q2. 상한액 초과금은 언제쯤 지급되나요?
A. 매년 8월 말~9월 초 사이에 전년도 의료비 기준으로 지급됩니다.

 

Q3. 작년에 낸 병원비도 환급받을 수 있나요?
A. 네. 2024년에 초과된 금액은 2025년 8월경 지급됩니다.

 

Q4. 내가 받은 초과금 내역은 어디서 확인하나요?
A. 국민건강보험공단 홈페이지 또는 The건강보험 앱에서 확인 가능합니다.

 

Q5. 가족 통장으로 받을 수 있나요?
A. 아니요. 반드시 본인 명의 계좌여야 합니다.

 

Q6. 초과금 환급은 세금이 부과되나요?
A. 아닙니다. 건강보험 환급금은 비과세입니다.

 

Q7. 환급금은 한번에 다 주나요?
A. 네. 확인된 금액은 일괄 지급됩니다.

 

Q8. 상한제 적용 기준은 병원별인가요? 연도별인가요?
A. 연도별 누적 본인부담금 기준입니다. 병원 구분 없이 모두 합산됩니다.

 

Q9. 건강보험료를 체납하면 지급 안 되나요?
A. 아닙니다. 초과금은 보험료 납부 상태와 무관하게 지급됩니다.

 

Q10. 지급신청서를 늦게 내면 못 받나요?
A. 법정기한 내 신청해야 하며, 통상 3년 이내 소급 가능하나 가급적 빠르게 제출하는 것이 좋습니다.

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정리: 초과금 환급, 지금 바로 확인하세요

본인부담상한제는 고액의 의료비 지출에 대한 실질적인 보장제도입니다. 자칫 놓치기 쉬운 초과금도 정확히 알고 신청하면 수십만 원을 돌려받을 수 있습니다.

 

자동지급 대상이 아니시라면 꼭 지급신청서를 제출하고, 매년 8~9월에는 환급 여부를 반드시 확인하시기 바랍니다.

 

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